Forsker: ’Ofte ender dokumentation som afkrydsning frem for egentlig faglig beskrivelse’
Det er op til den enkelte sygeplejerske at vurdere, hvad der er nødvendigt at skrive i patientens journal. Det står i Journalføringsbekendtgørelsen. Når reglerne ikke klart definerer, hvad ”nødvendigt” betyder, bliver det op til den enkelte sygeplejerskes faglige skøn. Ifølge forsker Julie Duval Jensen kan dokumentation derfor ende som bevisførelse og afkrydsning frem for en reel beskrivelse af patientens forløb.
En patient kommer ind på skadestuen med et snitsår. Som sygeplejerske renser og syr du såret. Efter behandlingen skriver du journal på, hvad du har gjort og en fremadrettet plan for patienten. Du løber også igennem et skema med 12 punkter, der skal tjekkes af, bl.a. om patientens søvnmønster har ændret sig. Men hvad er nødvendigt at tjekke af og udfylde?
Forsker Julie Duval Jensen forklarer, at dokumentation kan fungere som en tjekliste, som sygeplejersken skal løbe igennem og udfylde, hvor det er ’nødvendigt’. Ud fra sin forskning fortæller hun, at sygeplejersker ikke altid oplever dette som meningsfuldt, og der kan opstå tvivl om, hvad der er nødvendig at skrive ned om patienten.
Ordet "Nødvendigt" er ikke klart defineret og bliver et fagligt skøn. Journalen er sundhedsvæsenets fælles hukommelse. Uden den kan man ikke skabe gode forløb. Men der mangler enighed om, hvad der er nødvendigt.
Fokus på registrering
I artiklen ’IT sjæler tid fra sygeplejersker – og patienten betaler prisen’ fra 2025, udgivet i fagbladet Sygeplejersken, udtaler forsker og sygeplejerske Signe Eekholm:
‘Som eksempel måler vi sygeplejen på, om patienten er blevet ernæringsscreenet. Ikke på om der er udarbejdet en plan der sikrer, at patientens ernæringsbehov faktisk bliver opfyldt.
Signe Eekholm forklarer i artiklen yderligere, at dokumentationen bliver fokus på at sikre, at alle skemaer og registreringer er udfyldt i stedet for at blive brugt som et redskab til at understøtte det arbejde, som sygeplejersken rent faktisk udfører.
I rapporten ’Uhensigtsmæssig dokumentation og behandling i sundhedsvæsenet’ udarbejdet af VIVE i 2023, står der, at der tegner sig et billede af unødvendig dokumentation, og den peger på, at noget dokumenteres kun for "rygdækning" eller pga. frygt for sanktioner ved tilsyn. Det dækker over information, som måske kræves af administrative eller politiske årsager, men som ikke giver mening for den sygeplejerske, der skal passe patienten.
Om uhensigtsmæssig dokumentation med målet om at leve op til lovkravene siger Julie Duval Jensen:
”Både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter fortæller, at de dokumenterer for at holde ryggen fri – for at undgå kritik.”
Lovgivning om dokumentation er sygeplejerskernes sikkerhedsnet
’Rammen i lovgivningen er, at man skal dokumentere det, der er fagligt relevant, så det stiller også store krav til, at man som sygeplejerske sikrer sig, at man ikke bruger tid på noget, der er unødvendigt,’
Det forklarer Katrine Greenwood, som er Forperson i Dokumentationsrådet under Dansk Sygepleje Selskab (DASYS) – en sammenslutning af sygeplejefaglige organisationer.
Ifølge hende er det rigtigt, at der kan være sygeplejefaglige opgaver, hvor det i dokumentationen om patienten ikke er alle 12 punkter, der er relevante at gennemgå detaljeret, men hun vurderer, at lovgivningen faktisk giver god mulighed for, at sygeplejersker tager ansvar for deres faglighed.
Katrine Greenwood understreger, at Dokumentationsrådet vurderer, at dokumentation ud fra de 12 punkter i langt de fleste patientsager er helt relevant.
Hun forklarer at dokumentation er en grundlæggende del af sygeplejen.
“Både teori og erfaring fra sygeplejersker viser, at dokumentationen fungerer som en vigtig ramme for arbejdet og derfor er helt centralt i faget”.
Barrierer for meningsfuld dokumentation
Ifølge Katrine Linnemann Greenwood er der barrierer, som kan forklare, hvorfor dokumentationen ud fra den faglige vurdering kan være svær at leve op til i forhold til at få skrevet relevante oplysninger ned.
”Jeg kan sige for egen kliniske praksis, har jeg kendskab til, at det er vanskeligt at sikre, at vi egentlig lever op til den del af lovgivningen omkring fremadrettede planer for sygepleje, som ellers giver rigtig god faglig mening, og som vi egentlig ønsker.”
Hun forklarer yderligere, at der er mange barriere, der er behov for at finde løsninger på for til fulde at opnå at få noteret fremadrettede planer for patienterne, bl.a. om de elektroniske systemer understøtter sygeplejerskernes arbejde. Hun påpeger tillige at det er udfordrende at udveksle planer på tværs f.eks. i overgang fra region til kommune.
Forslag til løsninger som kan gøre dokumentationen mere meningsfuld
I en undersøgelse, som er udarbejdet af Dokumentationsrådet og Dansk sygeplejeråd i 2017, står der, at man vil anbefale, at der nationalt og lokalt skabes enighed om, hvad der er relevante sygeplejefaglige områder at få dokumenteret.
Ifølge rapport udarbejdet af VIVE, er der behov for at revurdere, hvad vi måler på og at skabe rum for kritisk refleksion.
Signe Eekholm udtaler i forskningsartiklen, at det ikke er den enkelte sygeplejerske, der kan ændre dokumentationspraksis. Det kræver en strategisk ledelsesbeslutning og en politisk vilje til at ændre måden, vi måler og styrer sundhedsvæsenet på.
Både Julie Duval Jensen og Katrine Linnemann Greenwood peger på, at der er udfordringer med de it-systemer, som sygeplejersker og sundhedspersonale dokumenterer i. Katrine Greenwood siger:
”Dokumentationsrådet vil vise, at vi som fagpersoner har mulighed for at komme med input til, hvad det er, der egentlig fagligt giver mening, og at det ikke i så høj grad er IT systemerne, der sætter rammen.
Netop det peger Julie Duval Jensen også på:
”Der er ingen simpel løsning. Men fagligheden skal inddrages i udviklingen af systemer, så de understøtter praksis.”
