Spændt fast med bælte

En patient på psykiatrisk afdeling har taget en overdosis af smertestillende. Det er ikke første gang.

Da personalet forsøger at behandle patienten, nægter vedkommende at modtage den nødvendige behandling for at overleve.

En lægefaglig vurdering konkluderer, at patienten er til fare for sig selv. Kort efter bliver patienten spændt fast med et bælte til sin seng og får lagt et drop i armen med medicin.

I princippet kan patienten selv tage droppet ud, for bæltet sidder kun rundt om kroppen. Armremmene er ikke i brug. Patienten forsøger dog ikke på det.

“For patienten var det sådan set nok med motivation til at gennemføre,” siger sygeplejersken.

Situationen, du netop har læst, er en gengivelse fra virkeligheden, hvor tvang ikke kunne være undgået, da patienten har handlet i affekt og var til fare for sig selv. Af hensyn til patientens anonymitet er alle oplysninger, der gør vedkommende genkendelig, udeladt.

Det er vigtigt at understrege, at man altid arbejder ud fra mindstemiddelsprincippet i psykiatrien, hvilket vil sige, at man altid forsøger at anvende mere skånsomme værktøjer først.

Hvornår og hvor længe man må anvende tvang, er fastsat i psykiatriloven. Der skal således tages mest muligt hensyn til patienten i enhver given situation.

Sygeplejersken, der overværede episoden, er Sune Hjertmann Frederiksen. Han har arbejdet inden for psykiatrien i snart 30 år og har her beskæftiget sig med forskellige former for tvang.

“Tvang er ikke et rart ord. Det lyder ubehageligt at blive tvunget til noget, man ikke har lyst til. Men i tilfældet med psykiatriske patienter er det ofte den sidste mulighed, systemet har for at sikre, at situationen ikke løber ud af kontrol,” siger Sune Hjertmann Frederiksen.

Bæltefiksering er et af de tvangsindgreb, der bliver brugt i den danske psykiatri.

Bæltefiksering kan betragtes som en form for omsorg, man drager for patienten, der i en given situation måske ikke er klar over, hvad vedkommende foretager sig, eller kan indse i momentet, hvad det kan have af konsekvenser, ifølge Sune Hjertmann Frederiksen.

“Det er simpelthen en del af virkeligheden, at jeg er nødt til at stoppe vedkommende i det, de gør. Det er en del af det, vi har sammen. Det er en del af vores relation,” siger Sune Hjertmann Frederiksen.

Fiksering for ofte?

Ifølge vicegeneralsekretær fra Bedre Psykiatri, Jesper Nissen, bliver tvang stadig anvendt for ofte i psykiatrien i dag, og for ham vækker særligt én tvangsform opsigt.

”Vi bruger for meget bæltefiksering, og det skal reduceres rigtig, rigtig meget,” siger Jesper Nissen.

I dagens Danmark er bæltefiksering dog langt mindre udbredt, end det førhen har været.

Over det seneste årti er anvendelsen af bæltefikseringer faldet fra 5215 til 4000 enestående episoder, viser tal fra Sundhedsdatastyrelsen. Det svarer til et fald på 23 procent.

Ønsket om et mindsket brug af bæltefiksering i psykiatrien skyldes en lang række negative effekter.

“Bæltefiksering er ekstremt indgribende og kan være dybt traumatiserende for patienten,” siger Jesper Nissen.

Det er ikke kun patienten, men også personalet, der kan have ubehagelige oplevelser med bæltefiksering.

“I starten, da jeg arbejdede i psykiatrien, var det helt enormt grænseoverskridende, at det var en del af arbejdet, at man en gang imellem skulle tage folks autonomi fra dem,” siger speciallæge i psykiatri ved Aalborg Universitetshospital Tina Gram Larsen.

Set fra et menneskeretsligt perspektiv er bæltefiksering også problematisk.

“De færreste gør sig nok klart, hvor voldsomt det faktisk er at blive udsat for tvang. Man skal huske på, at det er personer, der i forvejen er meget syge, ekstra sårbare og udsatte,” siger Hans Dabelsteen, der er chefkonsulent ved Institut for Menneskerettigheder.

En 10-årsplan for psykiatrien har fastslået, at tvang skal nedbringes. Senere bliver det konkretiseret, at der er tale om en reduktion på op mod 40 procent og ikke under 30 procent frem mod 2030. Den omfatter tre tvangsformer, hvoraf bæltefiksering er en af dem.

Men ikke alle mener, at målsætningen på op mod 40 procent er ambitiøs nok.

”Jeg mener, at vi bør gå endnu længere,” siger Jesper Nissen.

Inden for perioden har man formået at reducere antallet af bæltefikseringer med knap en tredjedel, viser Task Force for Forebyggelse af Tvang i Psykiatrien fra 2025.

Det er ikke bare ligetil at nedbringe brugen af tvang, mener Tina Gram Larsen.

“Nogle gange er tvang nødvendig. Hvis den næste patient har behov for, at der skal anvendes tvang, så kan man ikke bare sige, at nu har vi brugt kvoten, og så gør vi det ikke,” siger Tina Gram Larsen.

Flere steder i landet har en bæltefri forsøgsordning med seks psykiatriske afdelinger vist, at det kan lade sig gøre at nedbringe antallet af bæltefikseringer uden at gøre brug af øvrig tvang og uden reduceret medarbejdertilfredshed. Samtidig er der sket en stigning i patienttilfredsheden.

Unødvendig tvang?

Omkring 80 procent af den anvendte tvang i psykiatrien kunne have været undgået, viser en vurdering fra Dansk Psykiatrisk Selskab. I den forbindelse skelner Hans Dabelsteen mellem nødvendig og unødvendig tvang.

At tvang er unødvendig, betyder ifølge ham, at man fra sundhedsfaglig side kunne have benyttet sig af andre metoder såsom eksempelvis samtale eller nedtrapningsteknikker, forudgående for tvang.

“Det er svært at svare på, hvorfor man har så udbredt brug af tvang, “ udtaler han.

Han mener, at den udbredte anvendelse af tvang kan skyldes flere årsager.

“Det ene kan være, at det er et meget presset system økonomisk og ressourcemæssigt. Det andet kan være en form for kultur eller tradition til en vis grad i den psykiatriske praksis,” uddyber han.

Jesper Nissen erklærer sig enig.

“Man kan ikke for alvor indskrænke brugen af tvang, før psykiatrien er blevet bedre. For tiden er vores psykiatri under så hårdt et pres, at der bliver skabt situationer, hvor tvang er uundgåeligt,” forklarer Jesper Nissen.

Tina Gram Larsen giver også indblik i, hvordan virkeligheden i psykiatrien kan se ud.

“Som læge vil man ofte først blive tilkaldt, når situationen er opkørt, og så er det ikke altid, der er så mange andre muligheder end at få ro på og få patienten i bælte,” fortæller hun.

Kritik og klage

Med tiden er det efter et tvangsindgreb som bæltefiksering blevet almen praksis at afholde en samtale mellem personale og patient, hvor muligheden for at klage blandt andet bliver italesat. Det bliver også af personale omtalt som en eftersamtale hvor parterne taler om episoden både for at forstå hvordan den opstod, men samtidig også som en mulighed for at kunne forebygge fremtidige episoder.

“Det kan der være meget læring i. Altså ved at sige ‘hvordan oplevede du situation?’,” siger Sune Hjertmann Frederiksen.

Gennem de seneste år har der været en række sager, hvor patienter har klaget over en episode efter et behandlingsforløb. Flere har fået medhold i deres sager.

Behandlingstiden på klagesager fra patienter er lang, viser rapporten fra Institut for Menneskerettigheder. Sideløbende med ventetiden risikerer man at efterlade patienten med en følelse af ikke at føle sig hørt.

“Det er for mig bemærkelsesværdigt, at retssikkerheden ikke er stærkere. Tvang i psykiatrien er en af de alvorligste menneskeretslige udfordringer, vi har i det danske retssystem. Vi risikerer at skubbe folk væk fra psykiatrien, eller at de danner mistillid til systemet,” siger Hans Dabelsteen.

Selv i de sager, hvor patienter får medhold, mener Hans Dabelsteen ikke, at det er tilstrækkeligt.

”I morgen kan jeg eller en anden patient blive udsat for det samme, ” siger han og forklarer, at medhold i en sag ved domstolen ikke nødvendigvis medfører, at vedkommende genvinder tilliden til systemet eller føler sig korrekt behandlet.

Som det nævnes i rapporten fra Institut for Menneskerettigheder, har blandt andet Den Europæiske Torturforebyggelseskomité kritiseret anvendelsen af særligt bæltefikseringer, da de mener, at flere sager har været for langvarige og medført voldsomme oplevelser for patienten.

Den internationale opmærksomhed kan medvirke til, at der sker en ændring i, hvordan og hvornår man anvender tvang herhjemme, men det er ikke nok i sig selv til at ændre de underliggende strukturelle udfordringer, mener Hans Dabelsteen.

”Spørgsmålet er, hvordan myndighederne vælger at undgå de her sager i fremtiden”, siger han.

Udlandet som forbillede

Beslutningen om at nedbringe tvang indenfor psykiatrien i Danmark står ikke alene, hvis man kigger på hele verden. Mens Danmark stadig bruger bæltefiksering og ikke har planer om et fravalg, har man i andre sammenlignelige lande herunder England og Island valgt at gå helt væk fra bæltefiksering.

Eksempelvis har Island ikke benyttet sig af bæltefiksering siden 1932, i stedet benytter man sig mere af manuel fastholdelse, som er en metode, der for nogle patienter kan virke langt mindre indgribende end det at blive fastspændt til en seng med bælte. Metoden bliver også brugt i Danmark. I England anses bæltefiksering for at være uetisk, og man hælder mere til andre metoder.

“I Danmark betragtes det som mere humant, hvis patienten befinder sig i en seng, hvor der også er et menneske ved siden af,” siger Tina Gram Larsen.

Alt afhængigt af perspektivet ser man grundlæggende forskelligt på, hvad man rent fagligt betragter som det mest skånsomme og gavnlige for patientens behandlingsforløb. Herhjemme tager man for eksempel udbredt afstand fra isolationsceller, der kun i sjældne tilfælde anvendes på Sikringen i Danmark.

Forebyggelse gør en forskel

Der er flere, som peger på, at forebyggelse er første skridt mod at nedbringe tvang og sikre et bedre behandlingsforløb for patienten.

“Den gode behandling kræver gode relationer mellem behandlere og patienter. Det kræver mange mennesker, meget tid og mange hænder,” siger Jesper Nissen.

Vigtigheden af relationer er noget, som Sune Hjertmann Frederiksen kan genkende og benytter sig af som sygeplejerske i psykiatrien.

“Det er afgørende for vores patienter, at vi får etableret en god relation og en gensidig forståelse, og at der er nogen, der kender vedkommende godt, og som de er trygge ved,” udtaler han.

Tina Gram Larsen mener bestemt, at forebyggelse er den rette vej at gå.

“Tidlige forebyggelsesting er altid relevante at have i sit baghoved. Man skal forsøge at gøre alt, man kan inden, så det ikke går den gale vej,” siger hun.

Spørgsmålet er, om Danmark kan lykkes med at forebygge bæltefiksering, eller om man skal lære at leve med de konsekvenser, der følger med at blive spændt fast med bælte, fordi man mener, at konsekvenserne opvejer nødvendigheden.