Kliniske Forsøg: Drivkraft for nye lægemidler eller farlige forsøg?

Kronisk smerte

Lad os sige at du har ondt i knæet og har døjet med det alt for længe, men din læge kan ikke hjælpe med andet, end at udskrive noget smertestillende. Men så møder du din fodboldkammerat Frans, der også har kronisk ondt i knæet. Frans fortæller, at hans læge har fundet et klinisk forsøg, som måske kan hjælpe på hans knæproblemer. Hvad tænker du om det? Er det dumdristigt at deltage i et klinisk forsøg? Eller er det muligheden for tidlig adgang til ny medicin?

Tak til testpersonerne

Kliniske forsøg er betegnelsen for test af lægemidler i mennesker og er drivkraften bag udvikling af nye behandlingsformer og medicin. De viser om et lægemiddel kan bekræfte de resultater forskerne har vist i laboratoriet og i dyreforsøg. Altså i den præ- eller non-kliniske del af test af lægemidlernes sikkerhed og virkning. Det hedder ”før” eller ”ikke”-klinik, når det er behandling af dyr og endnu ikke mennesker. Så først skal lægemidlet vise sit værd i dyreforsøgene. Hvis det er sikkert og har en effekt, der sandsynliggør, at det kan virke mod en sygdom, er det klar til at blive testet i mennesker. Og det sker først i raske personer for de fleste lægemidler. Men ikke for lægemidler, som man ved er giftige, f.eks. kræftbehandling. Dem tester man direkte i patienter, som jo har gavn af at kræftcellerne får gift.

Den første test i raske personer, gøres på en nøje planlagt og yderst forsigtigt måde, som du kan se af infografik 1, nedenfor. Man starter med en meget lavere dosis end dyrene har fået, og kun i en enkelt person, så man går forsigtigt frem, hvis der nu var noget, man ikke kunne forudsige, ved test i dyrene. For selvom der er mange ligheder mellem dyr og mennesker, så det er muligt at få en forudsigelse af hvordan lægemidlet fordeles i kroppen og virker, er dyr og mennesker jo ikke identiske. Derfor testes lægemidlet først i en enkelt person og i en lav dosis. Men to mennesker er heller ikke identiske, så når man har set at det går godt i en person, kan man give stoffet til en til, og igen vente og se om det går godt, før man giver det til en til. Det er en langsommelig måde, men det sikrer, at hvis der er noget man ikke kunne forudsige i dyremodellerne, så viser det sig under den intensive overvågning, der er under et klinisk forsøg, og i en enkelt person. Opstår der uventede bivirkninger, risikerer man ikke, at flere får dem, og man vurderer risiko i forhold til fordele, før man beslutter, om behandlingen kan gives til flere personer. Det kaldes fase I forsøg – eller first in human.

Forsøgspersoner med fordele?

Din fodboldkammerat Frans fortæller, hvordan hans læge fortalte ham, om hvordan behandlingen i forsøget skulle foregå, og at han fik en kuvert med hjem med patientinformationen om forsøget. Den skulle han læse grundigt og overveje det næste døgns tid, inden han besluttede om han ville deltage. Hvis han ville deltage, skulle han skrive under på, at han var indforstået med hvad behandlingen gik ud på. Han synes at patientinformationen gentog det, som hans læge allerede havde forklaret og skrev under næste dag, og ventede nu på at blive indkaldt til behandlingen på Rigshospitalet. Frans fortalte at behandlingen allerede var testet på raske, altså i fase I, og nu skulle testes på folk med ægte ondt i knæet. Det kaldes fase II (se infografik 2), som også skal finde den rette dosis for at behandlingen virker. Frans sagde, at han satser på sit held, når der skal trækkes lod om hvem der får aktiv behandling og hvem der får placebo. Han kunne læse i patientinformationen, at fordelingen mellem behandling og placebo er 3:1, så chancerne er ret gode for at få den aktive behandling med det kemisk fremstillede lægemiddel. Alle deltagerne får en injektion i knæet under lokalbedøvelse. Først efter hele forsøget er afsluttet, om lidt over 1 år, får han at vide, om han har fået lægemidlet eller placebobehandling.

Databaseret drivkraft

Hvad tænker du om selv at deltage i det forsøg, Frans skal være med i? Og hvis du deltager, men er uheldig i lodtrækningen og slet ikke får den aktive behandling? Er det så er besværet værd?

Det et helt nødvendigt med kontrolgruppen, der ikke får behandlingen. Det er den måde man laver ordentlig videnskab på. At man tester om behandlingen virker, ved at lave dobbeltblindede forsøg. Altså, at hverken patienten eller den behandlende læge, ved hvorvidt der gives aktiv behandling eller en efterligning uden medicinsk effekt. Den metode skal sikre at placeboeffekten kan modregnes. Placeboeffekten er den helende virkning, der kan komme alene ved troen på, at man er blevet behandlet med noget der hjælper. Placebo kan give en gavnlig effekt på over 30%, ifølge en artikel i Ugeskriftet for Læger fra 2024. Så det er måden, man skal drive forskning på, når man udvikler nye lægemidler. Og det er vi faktisk helt i front med i Danmark. Vi har flest kliniske forsøg pr. indbygger i Danmark, i sammenligning med 15 lande i EU. Danmark ligger markant forrest med 31 forsøg per mio. indbyggere, efterfulgt af Belgien med 24 og Holland med 18. Tyskland har færrest forsøg af de 15 lande med 6 forsøg pr. mio. indbyggere. Altså 1/5 af Danmarks antal forsøg. Det er vist i Erhvervsministeriets ”Strategi for life science frem mod 2030” (Se Infografik 3 nedenfor).

”Danmark har gode forhold ude på sygehusene og dygtige forskere, som er gode til at have antennerne ude og deltage i kliniske forsøg, som giver deres patienter mulighed for at få den nyeste behandling”, forklarer Lene Grejs Petersen, som er farmaceut og arbejder i Lægemiddelstyrelsen, hvor hun har godkendt ansøgninger om kliniske forsøg i mere end 20 år.

Hun forklarer også, at der arbejdes intensivt på at fortsat sikre gode forhold for udvikling af ny medicin, både i Danmark og EU. Det er bl.a. muligt pga. en nyere lovgivning. Tidligere skulle der søges om tilladelse til at lave et klinisk forsøg i hvert enkelt land, og det tog tid og forsinkede udviklingen markant. Med den nye lovgivning er det muligt for forskere og medicinalfirmaer, at indsende en ansøgning centralt, for et forsøg de vil køre i flere lande og få en samlet afgørelse. Der er et tæt samarbejde mellem landene om vurdering af ansøgningerne om de kliniske forsøg, og fastlagte korte tidsfrister, som sikrer en hurtig godkendelse. Der laves også en videnskabsetisk vurdering af en ansøgning om et klinisk forsøg, som en ekstra sikring af at patienten har gavn af den eksperimentelle behandling i forhold til hvad der ellers er af behandlingsmuligheder. Det er Videnskabsetisk Medicinsk Komite (VMK), der laver den vurdering. VMKs vurdering foregår parallelt med, men uafhængigt af Lægemiddelstyrelsens vurdering. (Se infografik 4 fra LMSTs hjemmeside, nedenfor, som også illustrer forløbet af ansøgningsprocessen, herunder hvilke dele (Part I & II) af ansøgningen VMK og Lægemiddelstyrelsen ser på.)

Det er også muligt at deltage i såkaldte ”cross-border” kliniske forsøg, som foregår i et andet EU-land. Det kan, f.eks. være hvis man tilhører en meget lille patientgruppe og der kun er ekspertise få steder i EU til at køre de kliniske forsøg, så rejser patienterne derhen”, fortæller Lene Grejs Petersen.

Det helt store datasæt

De kliniske forsøg er grundlaget for bedre og nye behandlinger for alle, nemlig for markedsføringen af nye behandlinger. Efter at lægemidlet har været testet i en lille gruppe patienter, i fase II, skal det testes grundigt i en op til flere 1000 patienter stor gruppe, og nu under mere dagligdags forhold. Det kaldes fase III, og det er her man får robust viden om, hvorvidt behandlingen virker på forskellige mennesker. Og det overvåges nøje om der er nogle sjældne bivirkninger, som man ikke havde forudset eller som pga. sjældenheden, først bliver synlige når lægemidlet anvendes af et stort antal patienter. Illustreret i infografik 5, nedenfor. Efter et vellykket fase III forsøg, kan der søges om markedsføringstilladelse af lægemidlet på baggrund af det kæmpe datasæt der er samlet i de kliniske forsøg, kombineret med dokumentation for hvordan lægemidlet er fremstillet og kontrolleret for sikkerhed, renhed og stabilitet. Den godkendelsesproces der fører til markedsføring, tager omkring et år og kan give adgang til hele det europæiske marked, hvis man søger centralt gennem den Europæiske Lægemiddelstyrelse EMA, som ligger i Amsterdam.

Vagtsom årvågenhed

Der holdes rigtig godt øje med lægemidlerne. I alle trin af deres udvikling, og gennem hele deres livscyklus. Det kaldes lægemiddelovervågning eller phamacovigilance, som kan oversættes til en vagtsom årvågenhed efter faresignaler fra brugen af lægemidlerne.

Ud over at Lægemiddelstyrelsen godkender hvor og hvordan lægemidlet fremstilles, hvordan de testes i dyr, og om der er nogen uventede reaktioner i de kliniske forsøg, så holdes der også systematisk øje med om der er nogen bivirkninger efter at lægemidlet er godkendt til at kommet på markedet. Bivirkningsovervågningen gøres i fællesskab af både Lægemiddelstyrelserne i alle de Europæiske lande og af firmaerne. Det foregår som et samarbejde mellem myndigheder og virksomheder. Der er krav til, at firmaerne selv har et overvågningsprogram, som myndighederne har godkendt og der sendes årlige rapporter til Lægemiddelstyrelserne. Derudover holder læger øje med hvordan patienterne tåler medicinen og skal orientere Lægemiddelstyrelsen, hvis der er en formodet bivirkning til en medicin. Sådan en melding kaldes et sikkerhedssignal. Patienter kan også selv melde direkte til lægemiddelstyrelserne, hvis de har mistanke om at medicinen har bivirkninger. Hver enkel indmelding af et sådant sikkerhedssignal, vurderes for sandsynligheden for sammenhæng med medicinen.

”Vi er heldige at have så systematisk en tilgang til at overvåge bivirkninger i dag”, siger Helle Gerda Olsen, der er dyrlæge og arbejder i Lægemiddelstyrelsen med lægemiddelovervågning. Det er et overvågningssystem, der er blevet forbedret og udvidet gennem de seneste 100 år, særligt fordi man har lært af historien, når der blev opdaget bivirkninger ved medicin. Men kan der være bagsider ved at det foregår meget systematiseret?  ”Det er vigtigt at være åbne og ikke forud indfattede om, hvad det er vi leder efter og at være videnskabeligt funderede” tilføjer Helle.  

Hvis det vurderes at der er en sammenhæng, registres det som en bivirkning og vurderingen deles med Lægemiddelstyrelserne i hele Europa. Delingen sker gennem en fælles bivirkningsdatabase, som ligger hos den Europæiske Lægemiddelstyrelse (Eudravigilance). Derfra kan der også sendes koordineret besked ud til læger og befolkningen i hele EU, hvis der skal advares om en lægemiddelbivirkning.

Ingen virkning uden risiko for bivirkning

Der er oftest en afvejning mellem fordele og risici ved at tage medicin. Netop fordi medicinen har bevist gennem de kliniske forsøg, at den er virksom på en sygdom, så ved man også at den påvirker kroppen på en væsentlig måde. Det kan føre bivirkninger med sig. Det står derfor altid beskrevet i medicinens indlægsseddel, som er det ark papir, der er lagt i medicinpakken på en måde, så det er mest muligt i vejen, for at man kan indtage medicinen, uden at lægge mærke til den. Det er fordi at det er vigtigt at den bliver læst, inden medicinen tages. Deri står hvad der er af mulige bivirkninger og samspil med anden medicin eller fødevarer og drikkevarer. Der står også hvilke bivirkninger der er hyppige og sjældne, alt efter hvor mange der har fået dem, både under de kliniske forsøg og efter at lægemidlet kom på markedet. Den information bliver løbende opdateret med den viden der samles ind.

Din mulighed for deltagelse i et klinisk forsøg – et sted i Europa

Nu var det jo bare et tænkt eksempel, at du har ondt i knæet, men nu ved du mere om, hvordan kliniske forsøg udføres og hvordan lægemidler testes, overvåges og godkendes til at komme på markedet. Hvis nu, du, eller en du kender, havde behov for en ny eller bedre behandling til en sygdom, så kan man finde information om hvilke kliniske forsøg i Europa, der i gang og rekrutterer patienter, ved at trykke på linket HER

.